Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme après 50 ans avec plus de 70 000 nouveaux cas diagnostiqués par an en France. Il représente la deuxième cause de mortalité avec 10 000 décès par an en France.
Le cancer de la prostate ne donne aucun symptôme au stade où il est curable.
En cas de progression, des troubles urinaires, une dilatation des reins ou des métastases peuvent apparaître.
Le dépistage du cancer de la prostate
Le dépistage permet généralement de diagnostiquer le cancer de la prostate à un stade précoce. Il est proposé individuellement à tous les hommes entre 50 et 75 ans ou dès 45 ans chez les patients à risque.
Le dépistage comprend une simple prise de sang permettant le dosage du PSA et un toucher rectal. Le PSA est une enzyme fabriquée exclusivement par la prostate. Le toucher rectal est un examen rapide, pratiquement indolore, et qui va rechercher un nodule ou une anomalie de consistance de la prostate.
L’étude européenne ERSPC portant sur plus de 160 000 hommes dans 8 pays européens, dont la France, montre une diminution de 21% de la mortalité par cancer de la prostate grâce au dépistage (Schröder et al, New England Journal of Medicine, Mars 2012).
L’IRM de prostate est l’imagerie la plus performante à l’heure actuelle pour tenter de visualiser une éventuelle tumeur de la prostate. L’IRM peut dans certain cas être sensible à 90 % pour le dépistage des tumeurs suspectes de la prostate.
En cas d’anomalie du PSA et/ou du toucher rectal, vous seront proposées des biopsies de la prostate, seul examen permettant de faire le diagnostic de cancer de la prostate.
Actuellement, les biopsies de la prostate se font sous anesthésie locale, avec une échographie permettant l’intégration des images d’IRM pour plus de précision (biopsies en fusion, KOELIS). Avant les biopsies, un lavement ainsi que des antibiotiques vous seront prescrits par votre urologue.
En cas de traitement anticoagulant, votre urologue vous expliquera la conduite à tenir en collaboration avec votre médecin traitant ou votre cardiologue. Un examen d’urines (ECBU) ainsi qu’un bilan sanguin seront à réaliser avant les biopsies.
Déroulement des biopsies : le patient est installé en position gynécologique ou sur le coté.
Les biopsies sont réalisées à travers la paroi du rectum à l’aide d’une aiguille de ponction et d’une sonde d’échographie endo-rectale. Durant l’examen, 12 prélèvements en moyenne sont réalisés en première intention.
L’examen ne dure que quelques minutes. Les prélèvements sont envoyés au laboratoire d’anatomo-pathologie et les résultats seront envoyés directement à votre urologue.
Après les biopsies, il est fréquent que du sang soit présent dans les urines, les selles ou le sperme. Ces symptômes disparaissent habituellement en quelques jours dans les urines et les selles.
Le sperme peut garder une coloration marron pendant plusieurs semaines. En cas de saignement abondant, de difficulté à uriner ou de fièvre, il est recommandé de contacter rapidement votre urologue ou votre médecin.
Prise en charge du cancer de la prostate
En fonction de l’examen clinique, des résultats des biopsies de prostate et du taux de PSA pourront être prescrits des examens jugeant l’extension de la maladie (scintigraphie, scanner…).
Chaque cas de cancer de la prostate est discuté en réunion de concertation de cancérologie qui regroupe tous les spécialistes de la prise en charge du cancer (urologue, radiothérapeute, cancérologue, radiologue, anatomo-pathologiste…).
Le traitement sera adapté à chaque patient en fonction du stade de la maladie, du risque de progression, des antécédents, de l’espérance de vie et des symptômes. Le choix du traitement est également la conclusion de la discussion entre le patient et son urologue.
Tous les cancers de prostate ne s’opèrent pas, chaque cas de cancer est différent.
Traitements du cancer de la prostate localisé (limité à la prostate) : à discuter avec votre urologue
Prostatectomie totale
C’est l’un des traitements de référence du cancer de la prostate chez les patients dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans. Elle permet l’ablation complète de la prostate et des vésicules séminales. L’intervention pourra être couplée à l’ablation des ganglions drainant la prostate (curage ganglionnaire) en fonction des résultats du bilan pré-opératoire. L’intervention peut être réalisée par voie ouverte, coelioscopique ou par chirurgie robotique.
La Clinique Charcot est équipée d’un robot chirurgical Da Vinci qui permet la réalisation de la prostatectomie totale par coeliochirurgie robot-assistée. Après l’intervention, le cancer sera surveillé par des dosages réguliers du PSA, à vie. Les principaux effets secondaires possibles de l’intervention concernent la continence et les érections. Dans la plupart des cas, les fuites d’urines sont transitoires mais une incontinence durable est possible dans moins de 5% des cas.
Un traitement chirurgical de l’incontinence urinaire est proposé si elle persiste plus de 12 mois après la prostatectomie.
Les troubles de l’érection sont fréquents après la prostatectomie totale. La récupération des érections dépend de nombreux facteurs : âge, activité sexuelle et troubles de l’érection préalables, antécédents (comme le diabète ou des maladies vasculaires qui peuvent perturber les érections), conservation ou non des nerfs de l’érection adhérents à la prostate pendant l’opération. Les nerfs de l’érection sont conservés en fonction du stade et de l’agressivité du cancer. Des traitements médicaux et chirurgicaux existent pour restaurer les érections.
Chirurgie de la Prostate Chirurgie robotique
Radiothérapie externe
L’irradiation concerne la prostate et parfois les ganglions pelviens. La radiothérapie se déroule en une trentaine de séances s’étalant sur plusieurs semaines. Dans certains cas, un traitement hormonal sera associé à la radiothérapie. La radiothérapie peut également être proposée après la chirurgie en cas de tumeur agressive ou d’élévation du PSA au cours du suivi.
Les contre-indications de la radiothérapie sont les antécédents de radiothérapie pelvienne et les maladies inflammatoires du rectum.
La radiothérapie chez les patients présentant des troubles urinaires expose au risque de complications. Après la radiothérapie, la surveillance du cancer sera réalisée par des dosages réguliers du PSA. L’effondrement du PSA peut ne survenir que 2 ans après la radiothérapie. Les principaux effets secondaires de la radiothérapie sont urinaires et intestinaux. Les séquelles urinaires invalidantes à long terme concernent moins de 5% des patients, et les complications rectales ou intestinales moins de 10% des patients. Le risque de troubles de l’érection est également important après radiothérapie.
Le risque de cancer du rectum ou de la vessie induit par la radiothérapie reste faible.
Curiethérapie interstitielle
Elle consiste à mettre en place sous anesthésie générale des grains d’un radio-élément à travers le périnée. Ses indications sont limitées aux cancers peu évolués chez des patients ne souffrant pas de troubles urinaires et ayant une prostate de faible volume. Les troubles de l’érection sont fréquents après curiethérapie mais répondent néanmoins plus souvent à un traitement oral. Des troubles de l’éjaculation ou de l’orgasme peuvent également être rencontrés. Les complications urinaires ou touchant le rectum sont généralement transitoires.
Surveillance active
Dans les cas de cancers peu évolués et peu agressifs, la surveillance active peut permettre de différer le traitement. Elle nécessite une surveillance rigoureuse du PSA tous les 3 mois, un examen clinique avec toucher rectal tous les 6 mois et la réalisation régulière de nouvelles biopsies de la prostate. Cette prise en charge est encore en cours d’évaluation et plusieurs études sont actuellement menées.
Les Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (HIFU ou Ablatherm®)
Les ultrasons sont appliqués à l’aide d’une sonde intra-rectale sous contrôle échographique sous anesthésie générale. Une résection de la prostate préalable est nécessaire afin de diminuer le risque de rétention urinaire. Ce traitement peut être proposé à des patients âgés préférentiellement de plus de 70 ans présentant un cancer peu évolué. Les principaux risques urinaires sont l’incontinence (5%) ou l’obstruction (10%). Cette technique est encore en cours d’évaluation.
La cryothérapie
Les sondes de cryothérapie, permettant la destruction du cancer par le froid, sont implantées à travers le périnée. Cette technique est en cours d’évaluation.
La photothérapie
Elle consiste à nécroser la tumeur à l’aide de fibres optiques laser. Cette technique est en cours d’évaluation et très peu de données sont disponibles sur son efficacité.
Le traitement hormonal
Il peut être proposé en cas de tumeur évoluée ou agressive, le plus souvent en association à la radiothérapie. Le cancer de la prostate dépend de la sécrétion d’hormones (testostérone). Le traitement hormonal bloque la testostérone afin qu’elle cesse de stimuler le cancer.
Il existe plusieurs molécules disponibles : les agonistes de la LH-RH, les antagonistes de la LHRH et des anti-androgènes. Les agonistes et les antagonistes de la LH-RH se présentent sous forme d’injections sous cutanées ou intra-musculaires pratiquées tous les mois, 3 mois ou 6 mois. Les effets secondaires du traitement peuvent notamment comporter des bouffées de chaleur, une baisse du désir sexuel et des troubles de l’érection, des allergies, des troubles digestifs, une prise de poids, une hausse de tension artérielle, une augmentation de volume mammaire. Une perte osseuse peut également survenir en cas d’utilisation prolongée.